대한병원협회 개인정보 보호 자율규제 규약 동의서

병 원 명

대 표 자

주    소

(우        )

개인정보 보호 책임자

성    명

부    서

직   책

직통번호

팩    스

이 메 일

대한병원협회 ‘개인정보 보호 자율규제 규약’에 따라 의무사항을 성실히 수행하고 준수할 것인바, 개인정보 보호 자율규제 규약 동의서를 작성․제출합니다.

	의무사항
① 개인정보 보호 자율규제 규약 준수 ② 개인정보 보호 자율점검 실시 ③ 개인정보 보호 자율점검표 회신 ④ 현장점검을 희망하는 경우 적극적인 협조 등

년     월     일

대 표 자 :                  (인)

대한병원협회회장 귀중

※ 첨부서류

- 의료기관 개설허가증 사본 1부